21/09/2016

Stenosi polmonare

 


La stenosi polmonare (PS) è da considerare tra le più frequenti cardiopatie congenite del cane.
Più raramente può essere acquisita in seguito a patologie infettive, infiammatorie o neoplastiche.

Le razze più colpite sono:

  • Bulldog inglese
  • Beagle
  • Schnauzer nano
  • Fox terrier
  • Samoiedo
  • Chihuahua
  • Boxer
  • Bullmastiff
  • American Staffordshire
  • Cocker
  • West Higland White Terrier

Come la stenosi aortica, anche la stenosi polmonare si distingue nelle forme:

– sottovalvolari
– valvolari
– sopravalvolari (rare)

Le forme valvolari (le più frequenti) si distinguono in:

  • STENOSI DI TIPO A quando la malformazione è a carico dei lembi valvolari che sono fusi in maniera totale o parziale tra loro, l’anulus dell’arteria polmonare è di dimensioni normali ed è presente dilatazione post stenotica
  • STENOSI DI TIPO B quando l’anulus è più stretto del normale (rapporto diametro aortico/polmonare > 1,5), e il tratto prossimale dell’arteria polmonare non presenta dilatazione post stenotica.

Esistono comunque anche forme di tipo misto.
Come conseguenza della lesione stenotica, si ha un aumento della velocità del flusso polmonare oltre la norma e ipertrofia concentrica del ventricolo destro per contrastare l’aumentata resistenza al flusso polmonare.
Il grado di ipertrofia in genere è correlato alla gravità della stenosi.

Col passare del tempo, a causa della diminuita distensibilità del ventricolo e della diminuita capacità di riempimento, si può sviluppare insufficienza tricuspidale e ingrandimento dell’atrio di destra con conseguente insufficienza cardiaca congestizia destra ed ascite.

Visita clinica

Alla visita clinica spesso i soggetti sono completamente asintomatici.
Talvolta può essere presente debolezza, affaticabilità, difficoltà respiratoria e sincopi.
All’auscultazione si rileva la presenza di un soffio sistolico a diamante sul focolaio polmonare (tra il II e il IV spazio intercostale appena sopra lo sterno).

Se il cuore è ingrandito il soffio può essere percepito anche a destra.
Essendo una lesione presente fin dalla nascita e che col tempo non tende a variare, già nel cucciolo è possibile determinarne il livello di gravità.
L’intensità del soffio è correlata al grado di stenosi.

Nelle forme più avanzate si possono rilevare i segni di un’insufficienza cardiaca destra e quindi il soffio determinato dalla presenza di insufficienza tricuspidale, turgore e polso giugulare, epatomegalia, ascite ed edema delle parti declivi.

Radiografia

Le radiografie toraciche possono essere nella norma oppure mostrare aspetto arrotondato del margine craniale cardiaco per la presenza di ingrandimento del comparto destro e dell’arteria polmonare.

Nelle proiezioni sagittali potrebbe essere evidenziabile la dilatazione post stenotica (bulging) del tronco comune dell’arteria polmonare alle ore 1 e la deviazione verso sinistra dell’apice cardiaco per l’ipertrofia destra compensatoria.

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Elettrocardiogramma

L’elettrocardiogramma non presenta alterazioni nelle forme lievi, mentre nelle forme più gravi, dove è presente ipertrofia ventricolare destra, si può riscontrare la presenza di onde S profonde (onda S > 0,8 mV) e rotazione verso destra dell’asse elettrico sia sull’asse orizzontale che verticale.

Talvolta possono essere presenti anche onde Q profonde.
Se è presente ingrandimento atriale destro si notano anche onde P alte ed appuntite.
Si possono riscontrare anche blocchi atrioventricolari, complessi atriali e ventricolari prematuri.

Ecocardiografia Doppler

L’ecocardiografia permette di mettere in evidenza la presenza di ipertrofia ventricolare destra e l’eventuale presenza di appiattimento del setto interventricolare (setto paradosso che corrisponde ad un movimento in sistole del setto verso la camera ventricolare sinistra) indicativo di elevata pressione sistolica del ventricolo destro.
Nei casi più gravi l’ipertrofia della parete ventricolare destra può essere tale da causare un’ulteriore ostruzione dinamica all’efflusso ematico durante la sistole.

Si può, inoltre, valutare il tronco comune dell’arteria polmonare (per valutare se è presente dilatazione post stenotica o meno e se è presente ipoplasia dell’anulus) e la morfologia della valvola in modo da distinguere il tipo di stenosi e, se si tratta di una stenosi valvolare, se è di tipo A o B.
Mediante la valutazione con modalità M-mode possiamo quantificare l’entità dell’ispessimento o valutare più facilmente la presenza o meno di setto paradosso.

Il Doppler Colore mostra la presenza di un flusso turbolento a livello dell’arteria polmonare e può mettere in evidenza la presenza di insufficienza per displasia della valvola tricuspide che spesso è associata a stenosi polmonare (54%).
Il Doppler spettrale permette di quantificare la velocità del flusso transpolmonare che, in corso di stenosi a causa delle aumentate resistenze, si presenta superiore alla norma.

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Stenosi TIPO B

 

Trattamento

Per il trattamento della stenosi polmonare, la valvuloplastica è la procedura d’elezione, in caso di stenosi di tipo A, dove ad essere coinvolti nella stenosi sono principalmente i lembi valvolari fusi tra loro; si possono ottenere discreti risultati ma sicuramente meno soddisfacenti in caso di una stenosi di tipo B.
Le variabili che vengono valutate per l’indicazione alla procedura sono il gradiente pressorio, il quadro clinico ed il grado di ipertrofia ventricolare.

In casi di stenosi polmonare lieve spesso non è necessario alcun tipo di trattamento; la qualità e l’aspettativa di vita risultano essere normali.
L’intervento avviene mediante l’introduzione di un catetere con palloncino a livello di una delle vene giugulari o femorali, fino a raggiungere, sotto guida radiografica, l’anulus della valvola polmonare attraverso il quale viene posizionato.
A questo punto il palloncino viene gonfiato più volte in modo da causare la dilatazione dei lembi valvolari.
L’intervento viene considerato avvenuto con successo se si ottiene una riduzione del gradiente pressorio > del 50% rispetto al valore iniziale.

 

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Generalmente le complicanze intraoperatorie sono basse; quelle riscontrate più frequentemente sono le aritmie, quali la tachicardia e la fibrillazione ventricolare, spesso causate dalla stimolazione diretta di guide e cateteri su aree di fibrosi endocardica con aumentata aritmogenicità; il cosìddetto “ventricolo o infundibolo suicida” che può presentarsi subito dopo la dilatazione, causando una grave stenosi dinamica in risposta alla diminuzione repentina del post-carico da parte di un ventricolo ipertrofico; infine, più raramente, un eventuale tamponamento cardiaco causato da perforazione delle camere cardiache destre da parte di guide o cateteri.

Il trattamento preoperatorio con beta bloccanti può essere utile per prevenire le complicanze legate al ritmo e ad un’eccessiva stenosi dinamica.